앉았다 일어서기에 관하여(About Sit-to-standing)

SIT TO STAND

 

󰊱 CONCEPTS AND PRINCIPLES

 

◊ sit to stand를 위한 필요사항

① trunk control

② lower extremity strength

③ dynamic balance

→ a. ant / post weight shift 동안 lower trunk에 대해 upper trunk의 조절능력

b. 바닥에 두발을 접촉해 유지할 수 있는 능력

c. 하지에 신전력을 만들 수 있는 능력

 

◊ sit to stand 하는데 있어 hemiplegic patient의 문제점

① weak strength

② leg, arm, posture의 stiffness

③ poor balance

④ 넘어지는 것에 대한 두려움

 

◊ sit to stand 와 upper extremity의 관계

U/E의 weakness, poor alignment, posturing은 lower trunk에 대해 upper trunk의 조절능력에 상당히 영향을 미친다.

 

◊ hemiplegic patient sit to stand 목적

① trunk movement component 재확립

② extremity movement와 trunk movement를 combine하기 위한 조절능력 향상

③ trunk와 extremity의 조절, 향상을 방해하는 이차적 손상을 최소화

 

1) Kinesiology

 

◊ sit to stand 정의 : hip, thigh, feet에 의해 만들어지는 COG에서 단지 feet으로 만들어지는 COG로의 변화. 즉 넓은 BOS와 낮은 COG 자세인 sitting에서 작은 BOS와 높은 COG 자세인 standing으로 움직이는 것

 

(1) Initiation

sitting에서 hip이 지지면에서 떨어지는 지점까지 일어나는 운동

leg와 foot에 대해 trunk를 전방으로 움직이는 것으로 COG는 넓은 BOS를 가지고 지면에 가까이 위치

 

(2) Transition

a. Early : hip이 지지면에서 떨어지고 ankle dorsiflexion은 최대, trunk는 forward

b. Late : hip, knee, ankle이 extension, trunk backward

- L/E의 strength와 power가 지지면에 대해 몸을 들어 올리는데 필요.

- COG를 새 BOS로 옮기기 위해 balance control이 필요

 

(3) Completion

- 발에 대한 trunk의 final movement

- standing에서 midline을 확립하고 balance를 유지하기 위해 일어나는 pelvis의 final movement

- COG는 좁은 BOS를 가지고 지면에서 높게 위치

 

반응형

󰊲 SIT TO STAND MOVEMENT COMPONENTS

 

1) Lower Trunk Initiation

◊ Initiation

- upper trunk : spine - neutral

- upper trunk, lower trunk, pelvis : forward

- hip : flexion

- shoulder : hip의 전방

- COG가 BOS안에 여전히 남아있기 때문에 balance 요구는 최소

◊ Early transition

- trunk, pelvis : forward, diagonal + upward

- hip : extension

- thigh : support off

- ankle : dorsiflexion 계속

- head : neutral

- eye : 수평정렬

- shoulder, upper trunk : hip의 전방으로

- spine : neutral

- COG가 발 뒤쪽에 있고 양쪽 L/E는 body가 feet에 대해 대칭적으로 전방으로 위쪽으로 움직이는 것을 허락하기 위해 신전력이 많이 필요

◊ Late transition

- hip, knee, ankle : continue extension, forward

- trunk movement arc : forward diagonal : backward diagonal

◊ Completion : new BOS에서 balance를 위해 body sway or shift

 

2) Lower Trunk / Pelvic Initiation

◊ Initiation

- lumbar spine : extension

- trunk : more forward

- hip : flexion

- shoulder, upper trunk : hip의 전방으로

- lumbar spine의 강한 신전은 ant pelvic tilt에 의해 수행되고 1)에서 보다 upper body가 전방으로 적게 경사된다.

◊ Transition

- trunk movement arc : forward, backward arc 둘다 1)에서 보다 작다

- hip과 leg의 extension power 요구증가

◊ Completion

- body sway : balance

 

3) Upper Trunk Initiation

◊ Initiation

- thoracic spine(upper trunk) : flexion(forward, downward)

- hip : flexion

- head, shoulder : knee의 수직 상방향에 위치

- eye : downward

- COG는 downward. trunk와 leg의 extension을 보조하기 위해 thigh나 chair arm을 손으로 밀기도 한다.

◊ Early transition

- hip : extension

- thoracic spine : flexion(remain)

◊ Late transition

- upper body weight가 발의 전방에 있기 때문에 hip, knee, ankle을 신전하기 위해 보다 많은 근력과 힘이 요구된다.

- 추가적인 trunk extension power도 필요

◊ Completion

- initiation시 upper body의 전방 움직임을 보상하기 위해 ant/post body sway는 1) 2)보다 더 크다

 

 

󰊳 SIGNIFICANT IMPAIRMENTS THAT INTERFERE WITH PERFORMANCE

 

1) Loss of Trunk Control and Alignment

◊ sit to stand시 trunk 비대칭의 원인

① lower trunk에 대한 upper trunk의 alignment 손실

② pelvis와 hip joint는 비대칭

③ weak arm의 무게

◊ trunk weakness가 있거나 poor balance patient는

lower trunk에 대해 upper trunk 정렬 유지가 어렵다.

- thoracic spine의 flexion, rib cage rotation, lat curve 등이 발생한다.

- lower trunk와 extremity가 initiation 하고 weight shift 하기를 어렵게 하며 standing 하는데 필요한 다리의 조절이나 힘을 만드는데 어렵게 한다.

◊ weak arm의 무게로 인한 body alignment 손상 - 비정상적인 scapular 위치

(downward rotation, abduction), rib cage의 poor alignment로 발생한다.

◊ involved side의 rib cage가 뒤쪽으로 rotation

→ sit to stand 동안 hemiplegic leg 사용을 더 어렵게 하고 U/E에도 영향을 미친다.

◊ sit to stand시 uninvolved arm을 사용하면 initial weight shift가 uninvolved side로 발생 → involved leg 사용이 감소 → trunk rotation ↑

◊ completion에서 rotation의 비대칭 →body weight를 한쪽으로 →standing시 balance↓

 

2) Inefficient Trunk Initiation Patterns

 

◊ 발에 대해 전방으로 신체가 이동할 때 lower trunk에 대해 upper trunk를 유지하려고 하기 때문에 편마비 환자가 low trunk initiation pattern을 하기 힘들다.

 

3) Weakness and Asymmetry in the Lower Extremity

 

◊ 환측 근력이 약한 환자는 hip off 하기 위한 환측 L/E 근육을 activating 하기가 어렵 다 → uninvolved leg에 의존 → 비대칭적 weight bearing → pelvis rotation, downward, knee flexion, heel은 바닥에서 떨어진다 → balance ↓

◊ reeducation

① involved foot을 바닥에 유지하는 능력

② 다리를 적당히 신전시키는 능력

③ 동작 내내 muscle firing을 유지

 

4) Loss of Knee Extension Control

 

① Early knee extension

ankle joint의 dorsiflexion range의 부족과

조절능력 부족.

early transition에서 dorsiflexion 되지 않으면

tibia의 proximal portion이 뒤로 이동 early

knee extension유발

 

② Excessive knee extension

sit to stand시 pelvis의 한쪽이 후방으로 rotation 되고 그 쪽 hip과 thigh에 약간의 weight가 가해졌을 때 femur는 abduction, external rotation된다. Lower leg는 pelvis와 femur의 backward movement를 따라 간다. 이것은 ankle joint의 plantar flexion과 knee extension을 만든다.

 

5) Loss of Ankle Joint Range

◊ 원인 : gastrocnemius와 hamstring muscle의 tightness와 edema

◊ transition에서 dorsiflexion이 되지 않으면 다리를 움직이는데 어려움을 겪게 될

것이고 heel은 바닥에 머물려고 하지 않는다.

◊ edema는 발의 plantar surface에서 시작해 dorsum과 ankle joint 전체로 퍼져

가동범위를 제한한다.

◊ 치료에 있어 ankle joint range의 감소는 sit to stand를 가장 능률적으로 그리고 환자 의 능력을 극대화하기 위해서 즉시 치료해야 한다.

 

6) Muscle and Soft Tissue Tightness

◊ hamstring, gastrocnemus, soleus, tensor fascia lata와 같은 큰 다관절 근육의 길이 감소는 L/E 의 poor alignment를 만들고 hemiplegic leg 의 근 재교육을 방해한다.

◊ 근육 개개의 tightness 혹은 조합은 femur와 tibia에 rotation 비대칭을 만들어 sit to stand시 근 재교육을 방해한다.

 

7) Lower Extremity Extension Hypertonicity

 

① Insufficient trunk control

trunk control이 빈약하고 uninvolved side로 trunk의 over shift가 되면 trunk movement의 balance 반응의 일부로 leg extension hypertonicity가 일어난다.

② Poor leg alignment

poor leg joint alignment → muscle shortening → standing시 muscle의 길이 한계에 도달 했거나 근육의 당기는 선의 변경으로 knee hyperextention

hemiplegic leg의 proximal alignment를 변경하면 이미 짧아져 있던 two joint muscle 이 stretch 된다.

③ Unbalanced muscle activation

신전근들이 서로 협력적으로 작용하지 못하고 quadriceps만 작용할 때 knee가 강하게 신전되거나, movement sequence에서 부적절한 시기에 신전이 되게 한다.

 

8) Upper Extremity hypertonicity

◊ U/E의 hypertonicity는 trunk에 영향을 미쳐

sit to stand를 어렵게 한다.

◊ U/E의 flexion posture는 lower trunk에 대해

upper trunk의 정렬과 조절능력을 방해한다.

 

 

󰊴 UNDESIRABLE COMPENSATORY PATTERNS

◊ Sit to stand 동안에 생기는 trunk와 extremity의

보상운동의 결과

① trunk의 비대칭

② weakness 와 muscle shortening으로 인한 환측

다리의 사용능력 제한

③ 비효율적인 movement initiation 패턴

(ant 대신 lat movement)

④ muscle activation의 정확하지 못함을 가져온다.

 

󰊵 ASSESSMENT GUIDELINES

 

Ⅰ. 환자가 sit to stand 할 때 trunk의 position을 기술하라 Ⅱ. sitting이나 sit to stand시 ankle과 leg의 위치를 확인하라 Ⅲ. 당신이 대칭적으로 arm을 지지했을 때 sit to stand 동안 trunk와 leg 조절이 어떻게 바뀌는지 기술하라 Ⅳ. 당신이 hemiplegic leg를 치료했을 때 sit to stand 동안 trunk와 arm에 있어서 변화를 기술하라 Ⅴ. 환자는 한쪽다리로 서고 균형을 유지할 수 있는가? 만약 그렇지 않다면 trunk position을 치료함으로써 balance나 leg control에 어떤 영향이 미치는가? Ⅵ. sit to stand 동안에 운동패턴을 향상하기 위해 손의 위치나 잡는 모양을 어떻게 하고 있는가? Ⅶ. 도수치료를 했을 때 즉각적으로 변화가 없는 어떤 문제점이 있는가? 그리고 sit to stand 능력을 향상시킬 다른 치료법이 필요한가?

 

󰊶 TREATMENT

Functional Goals

sit to stand에 대한 치료는 다음의 functional goals을 이루기위해 수행된다.

1. Independent, safe sit to stand with equal weight on both legs

2. Independent transfers to left and to right from chair to chair, chair to bed, bed to chair, wheelchair to toilet/to chair